Demande de rendez-vous

Je remplis cette demande pour :

Moi-même

Mon enfant

Votre nom complet

Votre adresse courriel

Votre numéro de téléphone

Âge de la personne à évaluer

Pronom de la personne à évaluer

Date de naissance de la personne à évaluer

Année

Mois

Jour

Langue de l'évaluation

Motif(s) de consultation (1 à 3)

Évaluation des troubles d'apprentissage (Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie, etc.)

Évaluation des troubles déficitaires de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDA / TDAH)

Évaluation des troubles du spectre de l'autisme (TSA)

Évaluation d'un déficit intellectuel

Difficultés d'adaptation et de développement

Évaluation des fonctions exécutives (organisation, planification, gestion du temps)

Identification des défis à l'école

Identification des défis au travail

Autre motif

Veuillez élaborer sur le motif de consultation :

Notez que nos évaluations neuropsychologiques s'adressent aux personnes âgées entre 7-25 ans.
Nos rendez-vous sont attribués selon le principe du premier arrivé, premier servi. Merci!